Les médecins et savoir ce que l'on ignore

Le célèbre philosophe F. Bacon, également connu comme le père des sciences positives, s'adressait en 1605 au roi Jacques Ier d'Angleterre en se plaignant des universités de Cambridge et d'Oxford de l'époque, en ces termes : « Les mauvaises habitudes (distempers) sont répandues dans nos universités. La plus importante d'entre elles est que les professeurs ont commencé, depuis quelque temps, à se concentrer sur les mots plutôt que sur les choses. » Le principal grief de Bacon était que les professeurs, au lieu de résoudre les mystères de la nature par des observations rigoureuses, se cachaient derrière des mots pompeux, généralement en latin, pour donner l'illusion de la science. Le constat de Bacon sur les mots préférés aux choses est utilisé depuis des siècles pour dénoncer la pseudo-science.

Deux autres termes sont également utilisés pour examiner la nature de l'effort scientifique : les « séparateurs » (splitters) et les « regroupeurs » (lumpers). Bien que leurs origines soient souvent attribuées à C. Darwin, il est certain que Bacon faisait déjà cette distinction. Les séparateurs cherchent à montrer à quel point chaque observation qu'ils font diffère des observations similaires. La principale préoccupation des regroupeurs est de souligner à quel point leur observation ressemble à d'autres observations similaires. Le persil et la mauve sont tous deux des plantes vertes qui poussent dans le sol. Cependant, ils diffèrent beaucoup par certaines de leurs caractéristiques. Darwin, pionnier de la classification des plantes, a donc déclaré, pour traduire fidèlement sa pensée : « Les pinailleurs comme les regroupeurs sont utiles. »

Il existe également des « créateurs de critères » (règles), qui concernent particulièrement la médecine. Entre nous, on pourrait aussi les appeler ceux qui « tranchent ». J'ignore réellement l'histoire de la création de critères dans la science médicale. Mais, même si vous haussez les épaules en pensant qu'il ne s'agit que d'une observation personnelle, il y a 60 ans, dans les facultés de médecine, on enseignait les « critères de Jones » utilisés pour diagnostiquer le rhumatisme articulaire aigu — cette maladie qui, à la suite d'une angine streptococcique survenant généralement dans l'enfance, peut provoquer non seulement une atteinte articulaire mais aussi des lésions cardiaques permanentes. Ces critères, souvent posés lors des examens, se sont révélés inutiles peu de temps après et sont tombés dans l'oubli. Dans l'enseignement médical actuel, il existe également de nombreuses séries de critères. Les critères de la polyarthrite rhumatoïde, du lupus, de la sclérose en plaques ou du syndrome de Behçet en sont des exemples. L'utilité de tous ces critères pour diagnostiquer individuellement les patients est assez limitée. Il y a deux raisons principales à cela. La première est que nos connaissances sur la fréquence des maladies que j'ai énumérées dans l'environnement de travail du médecin qui pose le diagnostic sont généralement très insuffisantes. Je ne sais pas si la règle selon laquelle chaque probabilité dépend de la probabilité précédente est toujours enseignée dans l'enseignement secondaire.

La deuxième raison est que, bien que la science médicale soit beaucoup plus performante dans la lutte contre les maladies que j'ai énumérées par rapport à, disons, il y a 50 ans, elle n'a pas encore totalement élucidé la cause exacte ou les causes, les mécanismes de formation de la maladie, ni quelle méthode de traitement ramènera notre patient à la santé et dans quel délai. C'est pourquoi, si des guides peuvent être préparés pour le diagnostic de ces maladies, l'élaboration de critères nous dépasse. Le travail le plus difficile est peut-être celui des psychiatres. Les causes et l'évolution exacte de presque aucune des maladies qui les concernent ne sont pleinement connues. C'est précisément pour cette raison que l'Association américaine de psychiatrie publie des manuels de diagnostic pour les psychiatres tous les 10 à 20 ans depuis 1952.

En résumé, en tant qu'étudiant en médecine très expérimenté, mon observation est que, bien que la science médicale ait beaucoup progressé au cours du dernier demi-siècle, il reste encore beaucoup d'inconnues. La façon de surmonter ce manque de connaissances, comme Bacon l'a souligné il y a des siècles, est d'éviter de nommer ce qui est inconnu, de s'abstenir de faire des regroupements avec ce que nous ne connaissons pas exactement, d'être au contraire aussi analytique que possible, et d'être très parcimonieux dans l'établissement de critères de maladie dont l'utilité est douteuse pour le diagnostic.

Voyez-vous, dans les facultés de médecine, on nous enseigne depuis des siècles ce que nous devons savoir en tant que médecin, chercheur ou les deux. Mais on ne mentionne presque jamais ce que nous ne savons pas. Pourtant, la connaissance la plus précieuse est de savoir ce que l'on ignore. Cette maxime est attribuée par certains à Confucius et par d'autres à Socrate. Le célèbre humoriste M. Twain dit quant à lui : « Ce qui vous attire des ennuis, ce ne sont pas les choses que vous ignorez, c'est ce que vous croyez savoir et qui n'est pas vrai. »

Ma proposition est que, désormais, des cours, des séminaires ou des conférences sur « ce que nous ne savons pas » dans les domaines concernés soient ajoutés aux facultés de médecine, aux programmes de formation spécialisée et à tous les congrès médicaux. Je suis convaincu qu'une telle pratique rendrait les relations médecin-patient ainsi que les fonctions des institutions privées ou publiques soutenant les services médicaux beaucoup plus honnêtes et efficaces. Il est dans la nature de la profession médicale qu'un médecin ne puisse pas savoir certaines choses, parfois très importantes, et cela doit être bien compris par lui-même ainsi que par les autres parties prenantes des services médicaux.