Contrôle strict des remboursements de la SGK : l'ère du « je paie et je me fais rembourser » est révolue

Une nouvelle ère s'ouvre pour les litiges concernant le remboursement par l'Institution de sécurité sociale (SGK) des médicaments intelligents, fréquemment évoqués ces dernières années par les patients atteints de cancer. Selon les déclarations de l'expert de la SGK, İsa Karakaş, « L'époque où l'on se disait : "Je paie moi-même le médicament intelligent, puis, sur la base du rapport médical obtenu pour le traitement, je gagnerai de toute façon le procès et je me ferai rembourser", est terminée. » Cette évolution rend désormais obligatoire la justification scientifique et médicale de l'utilité du médicament demandé et de son adéquation au patient avant même d'engager une procédure judiciaire.

LA COUR DE CASSATION IMPOSE DES CRITÈRES SCIENTIFIQUES

Dans une affaire portée devant la SGK par un patient pour un médicament intelligent à base d'avelumab, les tribunaux de première instance et d'appel avaient statué en faveur du remboursement, estimant que les rapports médicaux étaient suffisants. Cependant, la 10e chambre civile de la Cour de cassation a annulé cette décision, soulignant une instruction insuffisante du dossier. La Cour a insisté sur la nécessité pour la SGK de mettre en place un processus de vérification beaucoup plus complet et scientifique concernant le remboursement des médicaments.

Dans les motifs de la décision, en référence à la Cour européenne des droits de l'homme, il a été souligné que l'État doit maintenir un équilibre juste avec ses ressources financières dans la prestation des services de santé : chaque service de santé devrait idéalement être gratuit, mais la viabilité du budget public doit être assurée. Si chaque médicament était pris en charge par la SGK sans aucune condition, l'équilibre budgétaire pourrait être rompu et les droits des autres patients pourraient être lésés.

LES CRITÈRES D'OR DÉFINIS

Dans le nouveau cadre établi par la Cour de cassation, les conditions suivantes seront requises pour que la SGK puisse procéder au remboursement d'un médicament :

• La fiabilité et l'efficacité du médicament doivent être attestées par des essais cliniques,
• La compatibilité avec la structure génétique du patient doit être démontrée par des tests médicaux,
• Le bénéfice continu, et non temporaire, du médicament doit être documenté par un rapport de commission médicale,
• Il doit être prouvé que les médicaments actuellement pris en charge par la SGK sont insuffisants pour le traitement du patient.

COMMENT LE PROCESSUS A-T-IL CHANGÉ POUR LES ASSURÉS ?

L'époque où « tout nouveau médicament est remboursé pour tout patient » est révolue. Avant de déposer une demande de remboursement ou d'engager une action en justice, les assurés doivent démontrer scientifiquement que le médicament qu'ils souhaitent utiliser est adapté à leur profil de maladie et à leur structure génétique. Cela signifie un mécanisme de contrôle strict, en particulier pour l'accès aux traitements expérimentaux ou non encore généralisés.

Par ailleurs, la voie est ouverte à une utilisation plus efficace des ressources publiques ; le remboursement d'un médicament sans fondement scientifique ou sans preuve ne pourra plus peser sur le budget de la SGK.

Cette décision de la Cour de cassation a fourni une feuille de route claire pour des milliers de patients. Le cadre de la décision a été tracé avec ces mots : « Oui, le droit à la vie est sacré ; cependant, aucun traitement non soutenu par une nécessité médicale et des données scientifiques ne peut être imposé au budget public (SGK). »

Source de l'actualité: 12punto