Nouvelle ère pour les remboursements de santé par la SGK

L'Institution de sécurité sociale (SGK) a apporté des modifications complètes aux règles concernant la prestation et le financement des services de santé. Avec le communiqué publié au Journal officiel en date du 2 octobre 2026 et numéroté 33388, de nouvelles dispositions sont entrées en vigueur concernant les transplantations d'organes et de tissus, certains médicaments anticancéreux, les forfaits de greffe de moelle osseuse et les points d'actes chirurgicaux.

Selon la réglementation, si une transplantation d'organe ou de tissu est jugée nécessaire pour les personnes couvertes par la SGK, les frais de traitement du receveur et du donneur seront pris en charge par l'institution. Les opérations de transplantation ne pourront être effectuées que dans des établissements de santé disposant d'un centre de transplantation d'organes.

Les frais de voyage aller-retour et de transfert engagés pour acheminer le patient ou l'organe vers le centre de transplantation lors du processus d'approvisionnement en organes dans le pays seront également remboursés dans le cadre des dispositions du Communiqué d'application de la santé (SUT). Le paiement d'un coût d'approvisionnement au centre fournissant le donneur pour chaque donneur cadavérique signalé au Centre national de coordination des transplantations d'organes et de tissus a également été inclus dans la réglementation.

Dans les cas où le processus de don ne peut être mené à terme, la période de soins intensifs de 48 heures suivant l'application du protocole de conservation des organes pourra être facturée à la SGK.

LES CONDITIONS DE REMBOURSEMENT ONT ÉTÉ REDÉFINIES

Le communiqué clarifie également la limite de paiement pour les transplantations rénales incompatibles avec le groupe sanguin ABO. Les transplantations incompatibles avec le groupe sanguin ne seront pas prises en charge par la SGK, sauf pour les patients dont le traitement par aucune méthode de dialyse n'est possible et dont l'état est documenté par un rapport de conseil médical d'un établissement de santé de 3e niveau. Les procédures d'aphérèse et les fournitures médicales utilisées lors de ces transplantations ne pourront pas être facturées séparément.

Les critères de remboursement pour les combinaisons de trastuzumab emtansine et de pertuzumab utilisées dans le traitement du cancer du sein ont également été révisés. Les durées d'utilisation, les limites de cure et les conditions de prescription pour les patientes atteintes d'un cancer du sein précoce ou métastatique sont désormais soumises à un rapport de conseil médical incluant des spécialistes en oncologie médicale.

Le médicament à base de satralizumab, utilisé dans le traitement du trouble du spectre de la neuromyélite optique (NMOSD) récurrent, a été inclus dans le champ du remboursement pour les patients de plus de 12 ans répondant aux critères établis. Ce médicament a été ajouté à la liste des médicaments remboursés uniquement dans le cadre de traitements hospitaliers, en annexe du SUT.

Des modifications ont également été apportées aux listes de points pour les actes à l'acte et les actes basés sur le diagnostic. Alors que le score de l'acte de bronchoscopie a été mis à jour à 1 073,67, la possibilité de facturer cet acte a été ouverte aux spécialistes en soins intensifs, en plus des chirurgiens thoraciques et pédiatriques. L'acte de réparation primaire de l'atrésie de l'œsophage par thoracoscopie a été ajouté à la liste sous le code 609541 et son score a été fixé à 25 278,02.

La portée du prix forfaitaire pour les greffes de moelle osseuse a été élargie. Les analyses et procédures du donneur, les composants sanguins, les fournitures médicales et les traitements des complications ont été inclus dans le prix forfaitaire. Les médicaments utilisés pour traiter les maladies chroniques existantes avant la transplantation ainsi que les médicaments importés de l'étranger pour un usage personnel ont été exclus du forfait.

Les durées des forfaits ont été fixées à 15 jours avant l'opération et 90 jours après pour les greffes allogéniques, et à 15 jours avant l'opération et 60 jours après pour les autres types de greffes.

Les dispositions du communiqué seront appliquées à des dates différentes. Les dispositions relatives à la transplantation d'organes et de tissus entreront en vigueur 30 jours après la date de publication. Les réglementations concernant les médicaments anticancéreux, les points d'actes et le satralizumab commenceront à être appliquées après 5 jours ouvrables. La réglementation relative au forfait de greffe de moelle osseuse est entrée en vigueur le jour de sa publication, avec effet rétroactif au 5 septembre 2026.